به گزارش اداره کل روابط عمومی ؛دکتر سیده مریم حسینی_ سرپرست اداره کل بیمه سلامت استان تهران در نشست خبری به مناسبت هفته بیمه سلامت، گفت: بیمه سلامت استان تهران در راستای اهداف سازمان بیمه سلامت خدماتی ارائه می‌دهد. در حوزه کرونا خدماتی ارائه کردیم. حذف ارزیابی وسع برای عدم پرداخت سرانه، خدمات پوشش بیمه‌ای داروهای کرونایی که علی رغم هزینه های بالا تحت پوشش قرار گرفت و پرداخت‌های به موقع موسسات که جنبه حمایتی دارد، از جمله این خدمات است.
وی ادامه داد: به این ترتیب تا پایان ماه شهریور بیش از ۱۵۰ میلیارد تومان هزینه بستری در بیمارستان‌ها به دلیل کرونا پرداخت کردیم. برای داروی رمدسیویر تا پایان مرداد ماه بیش از ۶۰ میلیاردتومان هزینه کردیم که ۴۰ میلیارد در بخش بستری و ۲۰ میلیارد در بخش سرپایی به موسسات پرداخت کردیم. از طرفی به صورت علی الحساب قبل از اینکه اسناد ارائه شوند در فروردین و اردیبهشت یک پارت پرداخت به موسسات برای خرید این دارو به دلیل حضور پیک پنجم داشتیم.
حسینی درباره پرداختی به داروخانه‌ها، بیان کرد: پرداخت مطالبات داروخانه‌ها برای تیرماه است چون هنوز اسناد غیر الکترونیک می آورند اما آنهایی که اسناد الکترونیک داشتند به شهریور ماه رسیدیم. پزشکانی هم که نسخ الکترونیک داشتند تا شهریور پرداخت شده است.
وی با تاکید بر اهمیت پیشگیری از کرونا، گفت: با تست PCR می‌توان زودتر بیماری کووید را تشخیص داد. پیرو فرمایشات مقام معظم رهبری این تست به صورت رایگان انجام می‌شود و پوشش بر اساس پروتکل‌های ابلاغی وزارت بهداشت است.
وی اضافه کرد: اقدام دیگر در حوزه کرونا، الکترونیک شدن خدمات است. سازمان بیمه سلامت از دو سال و اندی پیش بر اساس قوانین بالادستی این اقدام را آغاز کرده بود و از سال ۱۴۰۰ این موضوع شدت گرفت و در حال حاضر ۶۴ درصد از نسخ کل کشور به صورت الکترونیک پیچیده می‌شود و بیمار با ارائه کد رهگیری و کد ملی خدمت دریافت می‌کند. در استان تهران نسخه نویسی الکترونیک ۳۴.۶ درصد محقق شده است که با توجه به الزام قوانین بالدستی نظیر قانون برنامه ششم توسعه و… از اول دی ماه پرداخت‌ها به صورت الکترونیک خواهد بود. این اتفاق در استان تهران برای پزشکان طرف قراردادش با ۱۵۰۰ پزشک پرداخت‌ها الکترونیک صورت می‌گیرد و ۴۵۰۰ پزشک در درمانگاه‌ها به صورت الکترونیک نسخه می‌نویسند و حتی همکاران ما در استان تهران برای بیش از ۷۰۰۰ پزشک غیرطرف قرارداد دسترسی ایجاد کردند؛ زیرا دیگر از تیر ماه دفترچه‌ای چاپ نمی‌شود و قرار است کاغذ و سرنسخه حذف شود. این پزشکان آموزش دیدند تا بتوانند به صورت الکترونیک برای مردم نسخه بنویسند تا بیمار دچار مشکل نشود.
حسینی در ادامه تاکید کرد: در بخش دولتی دانشگاهی ۷۲ درصد از بیمه شدگان اقشار نیازمند هستند. در تهران ۳ میلیون و ۷۰۰ بیمه شده داریم. ۵ صندوق بیمه‌ای داریم که دو صندوق سلامت همگانی و روستاییان رایگان بیمه می‌شوند و به مراکز دولتی مراجعه می‌کنند لذا این قسمت هم با همکاری دانشگاه‌های علوم پزشکی تا اول دی ماه باید اجرایی شود. حدود یک سال است که با آنها جلسه داریم تا زیرساخت خود را آماده کنند و اول دی ماه به این الزام قانونی برسیم.
وی با اشاره به مزایای نسخه‌نویسی الکترونیک، اظهار کرد: جلوگیری از خدمات غیر ضروری، جلوگیری از تجویز داروی تکراری، جلوگیری از تکرار آزمایشاتی که می‌تواند برای بیمار مضر باشد و… از نکات مثبت است که هم سلامت بیمار حفظ می‌شود و هم هزینه‌های بیمه حفظ می‌شود تا در جایی دیگر شمول تعهداتمان را افزایش دهیم. از طرفی خطای پرشکی را کاهش داده و سرعت تجویز را بالا می‌برد. اگر تعداد زیادی از پزشکان با این الزام قانونی جلو بیایند، به نفع همه جامعه خواهد بود. این در حالی است که جلوگیری از چاپ دفترچه کاغذی به حفظ درختان و صرفه‌جویی در هزینه کاغذ نیز منجر می‌شود.
حسینی به سامانه‌های بیمه سلامت اشاره کرد و افزود: با این سامانه‌ها ارتباط موثر با بیمه شده برقرار می‌شود. دو سامانه شهروندی داریم و با توجه به کرونا هر چقدر ترددها کاهش یابد، بهتر است. ۷۲ درصد از جمعیت آسیب‌پذیر با مراجعه به این سامانه می‌تواند بیمه نامه را رایگان تمدید کند و شکایات خود را ثبت و سوالات را از طریق شماره ۱۶۶۶ از همکاران ما بپرسند.
وی تصریح کرد: ۲۱۷ هزار نفر در تهران در صندوق روستایی هستند و سعی کردیم با اطلاع‌رسانی آنها را از این شرایط آگاه کنیم. البته به خاطر شرایط کرونا تمام کسانی که ۳۱ شهریور ۱۴۰۰ اعتبار دفترچه‌هایشان تمام شده بود به طور خود به خود ۳ ماه تمدید شد و تا پایان آذر این اتفاق افتاد. در این مدت زمان وظیفه ما فرهنگسازی و اطلاع رسانی از طریق شبکه بهداشتی، دانشگاه‌های علوم پزشکی و… و. است.
وی افزود: چند پنل نرم افزاری برای نسخه نویسی الکترونیک داریم که سازمان بیمه سلامت به صورت پایلوت نسخه نویسی را از استان کرمان آغاز کرد. این پنل رایگان است و آموزش و پشتیبانی آن توسط ما انجام می‌شود. آمار عقب مانده ما از بیمارستان‌های دولتی دانشگاهی است و می‌توانند از نرم افزارهای خود هم استفاده کنند تنها پیش شرط آماده شدن زیرساخت‌ها و سخت افزارها است. اکنون از این هفته در تهران در آزمایشگاه‌ها و مراکز تصویربرداری خواستیم نسخ را به صورت الکترونیک بپذیرند و اگر اشکالاتی پیش آمد در قطعی برق و قطعی اینترنت اجازه دادیم ۳۰ درصد نسخ را کاغذی به ما تحویل دهند. تا پایان آبان ماه به موسسات طرف قراردمان گفتیم دیگر نسخه کاغذی نپذیرند چون آموزش کافی دادیم و باید برای این تغییر همت کنند. داروخانه‌ها هم از اول آذرماه باید نسخ پزشکان را الکترونیک پذیرش کنند و کم کم تا اول دی دیگر اجازه پرداخت نسخه کاغذی را نداریم.
وی ادامه داد: نظام ارجاع بخش دیگری از خدمات ما است که از سال‌ها قبل در صندوق روستاییان دیدید ولی تنها به این محدود نمی‌شود. در صندوق سایر اقشار افراد از کمیته امداد ذیل سازمان بیمه سلامت آمدند و ۷۲ هزار بیمه شده از کمیته امداد شهری به پزشک خانواده متصل هستند و می‌توانیم به خدمات سطح دو دولتی دانشگاهی ارجاع دهیم؛ یعنی بیمه شده ما معطل نمی‌ماند و سطح یک برایش مشخص است. همین الگو قرار است درصندوق‌های یگر هم اجرا شود که در ۱۰ استان تا ۳۱ شهریور این اجرا شده است و در صندوق بیمه همگانی استان تهران از اول مهر ماه به ما هم تکلیف شده این کار را انجام دهیم و ما کار را از محله هرندی به عنوان محله کم برخوردار آغاز کردیم. همکار خود را در درمانگاه محله مستقر کردیم تا اطلاعات را بگیریم و آنها را رایگان بیمه می‌کنیم و آنها را به پزشک خانواده وصل می‌کنیم.
حسینی گفت: از مبلغ ویزیت ۲۵ هزار تومان این عزیزان، ۶ هزار تومان پرداخت می‌کنند. در حال حاضر از ۱۳ هزارنفر بیمه نشده آن منطقه حدود ۱۰۰۰ نفر که اطلاعات‌شان تکمیل شده است، بیمه رایگان شدند.
وی تصریح کرد: تجمیع منابع و خرید راهبردی از دیگر تاکیدات ما است. باید به سمت هزینه کرد بهتر برویم چون منابع سلامت نامحدود نیست و باید استفاده بهینه کنیم تا جمعیت بیشتری از خدمات با کیفیت استفاده کنند. با اجرای راهنمای بالینی و استقرار سازمان الکترونیک امکان کنترل حدود ۲۰ درصد هزینه‌ها را اجرا کردیم؛ یعنی بیشتر از ۴۷۰ راهنمای بالینی داریم که مسیر سوءاستفاده‌ها را بسته است و توانستیم خدمات سرپایی را اجرایی و کنترل کنیم و بودجه سلامت را حیف و میل نکنیم. در حال حاضر ۵۱۰۰ خدمت، ۲۴۰۰ قلم دارو و ۵۰ هزار قلم تجهیزات پزشکی تحت پوشش بیمه سلامت است.
وی درخصوص پرداختی‌های سازمان در استان تهران، بیان کرد: در حال حاضر مطالبات شهریور ماه موسسات را پرداخت کردیم و این از مزایای نسخه نویسی الکترونیک است که سبب افزایش سرعت پرداخت‌ها شده است. در عین حال دست همکاری بیشتر به سوی دانشگاه‌های علوم پزشکی دراز می‌کنیم تا خدمات الکترونیک را در بیمارستان‌های دانشگاهی اجرا کنند. تخصیص تیر ماه موسسات دولتی دانشگاهی هم آمده و آماده پرداخت هستیم.
وی درباره هزینه تست‌های کرونا نیز بیان کرد: تست‌های PCR مرحله اول شناسایی بیمار است و اگر در این مرحله کمک کنیم، به شناسایی بهتر بیماران کمک کرده‌ایم و احتمال بستری و بدحال شدن در این افراد کاهش می‌یابد. تست‌های کرونا از سال ۹۹ در تعرفه بیمه بود ولی باید از طریق نظام سطح‌بندی انجام می‌شد و هر پزشک و مرکزی را نمی‌پذیرفتیم که این تست‌ها را بنویسد. اگر افراد با نسخ ممهور به مهر مراکز ۱۶ ساعته یا مراکز دولتی دانشگاهی به آزمایشگاه‌های معرفی شده از سوی آزمایشگاه مرجع سلامت وزارت بهداشت مراجعه می‌کردند، فرانشیز آزمایش را پرداخت می‌کردیم. الان با ابلاغ صورت گرفته بر اساس پروتکل‌های مشخص وزارت بهداشت هزینه تست‌ها برای مردم رایگان است. البته نمی‌توانیم هزینه چندین و چند آزمایش PCR متوالی را پراخت کنیم؛ چون منابع سلامت هم نامحدود نیست و باید بر اساس پروتکل‌ها این آزمایش نوشته شود. از طرفی در بخش خصوصی هم مبنای محاسبه برای ما تعرفه دولتی است. بنابراین فرانشیز PCR در مراکز دولتی رایگان شده است اما در مراکز خصوصی سهم سازمان پرداخت می‌شود و بیمار هم باید ما به‌التفاوت بخش دولتی و خصوصی را پرداخت کند.
حسینی درخصوص پوشش بیمه درمان اعتیاد نیز گفت: مراکزی که دانشگاه‌ها به ما معرفی کنند تحت پوشش قرار می‌گیرند و با ۲۴ مرکز در تهران قرارداد داریم. نزدیک یکسال است که قسمت ابتدایی آنها با نسخه نویسی الکترونیک انجام شده است و پرداخت‌ها تقریبا به روز است. مبالغ در این زمینه بر اساس مصوبات مشخص است و ما از افزایش این مراکز هم استقبال می‌کنیم. حتی خدمات روان‌درمانی هم در ایران مراکز به این عزیزان ارائه می‌شود.
وی افزود: ۱۲۰ بیمارستان طرف قرارداد داریم که ۵۰ درصد دولتی دانشگاهی هستند و بیشترین مراجعات به آنها است.
حسینی درباره بیماری‌های خاص نیز گفت: پنج گروه بیماری خاص داریم. بیماران دیالیزی، پیوند کلیه، تالاسمی، هموفیلی و MS هستند که این پنج گروه رایگان بیمه می‌شوند و خدمات بیماری خاص را دریافت می‌کنند. هزینه بالایی برای بیمه سلامت دارند ولی اولویت ما بیمه شدگان ما هستند. تلاش است به فردی که واقعا بیمار است دارو را نشان‌دار و شفاف برسانیم و از سوء استفاده‌ها جلوگیری کنیم. ۲۴۰۰ داروی متابولیک داریم و ماهی چندصد میلیون برای داروها پرداخت می‌کنیم.
حسینی افزود: در استان تهران ۱۲ هزار و ۳۸۸ بیمار خاص داریم که بیشترین تعداد آنها بیماران MS هستند و پس از آن بیشترین بیماران خاص بیماران همودیالیز هستند. داروهایی که برای کنترل بیماری خاص استفاده می‌شود اکثرا فرانشیز صفر یا نهایتا ۱۰ درصد دارد و اگر دارویی باشد که برای همه مردم هم استفاده می‌شود طبق فرانشیز معمول اعمال می‌شود. هزینه‌های بیماران خاص در سال گذشته ماهانه ۱۰ میلیاد تومان بوده است. هزینه بیماران خاص اکنون و امسال حدود ۱۲ درصد هزینه‌های ما را به خود اختصاص می‌دهد که این یعنی ماهانه حدود ۲۵ میلیارد تومان.
او درباره پوشش خدمات پت اسکن نیز به خبرنگاران گفت: پت اسکن در تعهد بیمه سلامت نیست و دو مرکز دولتی دانشگاهی داریم که این خدمت را ارائه می‌دهند و ان‌شاءالله با مکاتباتی که شورای عالی داریم باید منابع آن دیده شود و جوانب آن و میزان اثرگذاری‌اش هم مشخص شود. خدمات تشخیصی نوین در ابتدا باید بررسی شوند و بعد در پوشش بیمه بیاید.
وی درباره خدمات بیمه تکمیلی، اظهار کرد: شرکت‌های بیمه تکمیلی هم باید الکترونیک باشند و از بیمه مرکزی چندین مکاتبه با بیمه‌های تکمیلی شده است و حداقل بیمه آتیه سازان حافظ به عنوان یکی از شرکت‌های بزرگ بیمه تکمیلی مسیر الکترونیکی شدن را طی کردند و اصلا نیازی نیست بیمه شده برای گرفتن کاغذ اقدام کند و برای بیمه تکمیلی ببرد. به دلیل اینکه ۴۱ میلیون بیمه شده ما آسیب نبینند با بیمه‌های تکمیلی مکاتبه کردیم تا هرچه سریع تر الکترونیک شوند. اگر موسسه‌ای رعایت نکند به شکل موردی گزارش می‌دهیم. البته در سامانه شهروندی غیرحضوری اثر هر خدمتی که بیمه شده دریافت کند می‌ماند و بیمه‌های تکمیلی بر اساس دسترسی می‌توانند خدمات ارائه شده را ببینند.
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
.jpeg)
